Szablon
Zgoda na zabieg medycyny estetycznej PDF do podpisu online
Wzór zgody z informacją o ryzyku i powikłaniach, gotowy do podpisu na tablecie albo telefonie.
Zgoda na zabieg medycyny estetycznej
Oświadczam, że lekarz przedstawił mi wskazania, przebieg, alternatywy i możliwe powikłania zabiegu medycyny estetycznej oraz że miałam/miałem możliwość zadania pytań i otrzymałam/otrzymałem na nie odpowiedzi.
Zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany, że efekt zabiegu zależy od indywidualnych cech organizmu i że może być konieczne powtórzenie zabiegu lub wizyta kontrolna.
Potwierdzam, że podałam/podałem pełne informacje o stanie zdrowia, przyjmowanych lekach i uczuleniach.
Zgody (każda osobno)
- Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu medycyny estetycznej
- Potwierdzam, że otrzymałam/otrzymałem informację o ryzyku i powikłaniach
- Wyrażam zgodę na dokumentację zdjęciową do karty pacjenta (opcjonalnie)
Gabinety medycyny estetycznej mogą dopisać własne pola wywiadu i wersjonować treść. Każda zmiana szablonu tworzy nową wersję, a rejestr pokazuje, którą widział pacjent. To wzór informacyjny, nie porada prawna. Zobacz kliniki i gabinety.